ILUSTRÍSSIMO SENHOR DELEGADO DE ESTRANGEIROS NESTA CAPITAL

...................................., natural de ..................................... (cidade, estado, país), nascido no dia ...... de ........... de ......., filho de ............................. e de ......................., de nacionalidade .................. profissão ................., estado civil ..............., residente na rua .......................... nº...., na cidade de .............................................., estado de ........................, tendo ingressado no território nacional no dia ......... de ............... de ............... , classificado como turista ou temporário (conforme o caso), procedente de (país de onde procede), vem requerer a V. Sª., observadas as formalidades legais, seja o pedido de permanência definitiva no país, encaminhado ao Departamento Federal de Justiça.

N. Termos

P. Deferimento

(Local e data)

(Assinatura do Requerente)